arrow-down

Inschrijven

Inschrijven voor algemene tandheelkunde
Tandarts Liem heeft nog ruimte voor nieuwe patiënten. U kunt zich hier online aanmelden als patiënt. Uw gegevens worden veilig over een beveiligde SSL pagina verzonden.

Na het verwerken van uw inschrijving, mailen of bellen wij u voor het maken van een eerste afspraak. Mochten wij u telefonisch niet kunnen bereiken, dan spreken wij uw voicemail in en/of sturen wij u een e-mail, waarna u ons kunt bellen voor het maken van de afspraak.

Bij uw eerste afspraak vragen wij u vriendelijk uw verzekeringspasje en uw legitimatiebewijs mee te nemen. Mocht u nog foto's en gegevens hebben bij uw vorige tandarts, neemt u die dan mee op de gemaakte afspraak. Ook kunt u deze door uw vorige tandarts laten mailen naar .

Nieuwe inschrijvingen staan onder voorbehoud van acceptatie door de praktijk. Declaratie van uw facturen via Famed staat onder voorbehoud van acceptatie door Famed.
Praktijk*
 
Achternaam*  
Voorletters*  
Voornaam*  
Geslacht*
 
Geboortedatum*  
Adres en Huisnummer*  
Postcode*  
Woonplaats*  
Telefoonnummer
Mobiel nummer*  
E-mail*
BSN (Burger Service Nummer)*  
Verzekeringsmaatschappij*  
Verzekeringsnummer*  
ID Bewijs*


 
Nummer van ID Bewijs*  
Heeft u een bewindvoerder?
Zo ja, naam kantoor Contactpersoon Adres Telefoonnummer
Vorige Tandarts
Wanneer bent u voor het laatst bij de tandarts geweest?
Hoe bent u bij ons terecht gekomen? (Meerdere keuzes mogelijk)













Heeft u momenteel tandheelkundige klachten?
Andere mededelingen

Volgende

SMILES
ARE ALWAYS IN FASHION